• 精密根管治療(マイクロエンド)

精密根管治療(マイクロエンド)

Root Canal Treatment(Micro-Endodontics)

根管治療(歯内療法)とは

 根管治療とは歯の根の中の管(これを根管といいます)を清掃して、できるだけ歯を保存する治療法です。
 歯は、人体の中で一番硬い組織ですが、その中には、俗に神経と呼ばれている歯髄という軟らかい組織があり、根の先のほうの小さな穴であごの骨の中の神経や血管とつながっています。


 歯の根の治療である根管治療は歯髄が炎症や感染を起こした時に必要になります。 原因は深い虫歯、歯の亀裂、外傷などです。炎症や感染をそのまま放置しておくと、 歯が痛んだり、根の周囲の組織に炎症が広がったり、歯肉が腫れたりします。 場合によってはリンパ節が腫れたり発熱したりと全身的にも影響が出ることもあります。 根管治療によって、これらの症状が軽減したり、治癒したり、予防できたりするのです。
 

 根管治療では、傷んだ歯髄を除去して、根管を注意深く清掃し、 再度の感染を防ぐために根の中に詰め物をします。このように歯髄を除去する治療法を抜髄(ばつずい)と呼びます。 
 一方、以前に根管治療が終了している根が再び感染してしまった場合にも根管治療が行われます。 この場合の治療法は、感染根管治療と呼ばれます。

歯を残すため、なくてはならない「根管治療」

 根管治療は、例えば建物の基礎工事に相当する大切な治療です。
まず、虫歯になった部分を削り取って、歯髄のあるところまで穴をあけます。そして、細菌が侵入して変質してしまった歯髄を除去して、根管の壁を「ファイル」と呼ばれる細い針状のやすりで少しずつ削りながら、全体をきれいに清掃します。
 

腫れや痛みなどの症状がなくなり無菌的状態が確認できたら、根管の中を生体に安全な材料で隙間なく満たします。
歯が今後長く機能するための基礎工事がこれで終了したことになります。
 

その後は、穴の開いた部分を金属やグラスファイバーなどで補強し、金属やセラミックなで歯の形を元のように修復し、機能を回復します。

根管治療が大切なのはなぜ?

 根管治療によって保存された歯は、人工物を冠せたり義歯を支える 土台として、永く口の中で機能しなければなりません。根管治療後の経過が思わしくない時には、文字通り、これらのものを台なしにしてしまいます。

歯の透明標本
網目状の根管

 根管の数や形は、歯の状況により様々です。とても狭くなった部分や曲がったもの、枝分かれしたものもあります。
 感染して悪くなった部分を取り除き、殺菌消毒するために小さな器具を完全に通過させるための非常に困難な作業が続きます。 

 しかもこの作業は狭い口の中で、かつ直接見ることの難しい歯の中でのミクロン単位の精度で行う極めて繊細な治療です。
 根管治療は高度な技術が必要な治療であり、術者としては質の高い治療を提供するためのトレーニングが不可欠です。

 私自身は自分の歯を残すことの価値は、インプラント治療よりも高いと考えております。

 例えるなら、心臓手術が必要になった時に、しっかりした治療で自分の心臓を残していくのか、人工心臓を埋め込むのかという選択に置き換えてみてはいかがでしょうか。
 ほとんどの方は自分の心臓を残していきたいと思われるのではないでしょうか。

根管治療の成功率は?

 根管治療の成功率は100%ではありません。

 成功率は初回の根管治療で80-90%と言われておりますが、一度根管治療の行われている歯を再び根管治療した際は最低で40%程度と報告されています。
つまり、いかに再治療へとならないように処置できるかが、その歯の寿命と大きく関わってくるのです。
 

 残念ながら、日本の保険制度内では根管治療の技術難易度に見合わない低い診療報酬、使用できる材料の制限が足かせとなり、現在の医療レベルで最善の治療が提供できません。
本来であれば治せるものも治らないのが現状です。

 診療報酬の低さにより、治療回数や時間をかけると赤字になるためそれなりの治療で済まされることが多いのです。根管治療の再治療が諸外国に比較して多いのは、ここに原因があると思います。
 
 また保険診療で認められていない材料の中には、根管治療に非常に有用な材料があります。
その代表として、
MTAセメント、バイオセラミックセメントが挙げられます。
 これらは生体親和性、殺菌性に優れた特性を持ち、海外や日本での自費治療では穿孔部(歯の中に擬似的に作られてしまった穴)の封鎖治療や根管充填に使用することで良好な臨床結果が報告されています。

 これまで抜歯しなければならないと判断されていた歯も、材料の進歩により救われることも多くなってきているのです。

根管治療の成功率
 根尖病変  成功率 
イニシャルトリートメント
(未処置根管の治療)
 なし約90%
 あり約80%
リトリートメント
(再根管治療)
根管形態が維持されているもの なし約90%
 あり約80%
根管形態が維持されていないもの なし約80%
 あり約40%

 イニシャルトリートメントでは、無菌的処置を行い適切な処置を行えば非常に高い成功率と言えます。
根尖病変は根の先まで細菌感染が及んでいる証ですので、成功率はその分低くなります。


 リトリートメントでは根管形態が維持されているか、されていないかにより成功率が大きく変わります。
根管形態が維持されていないものは本来の根管の清掃が行き届いておらず、感染源が残存しています。再治療においてもその部分の清掃が困難であることが多く、そのために成功率がどうしても低下してしまいます。


 感染が少ない段階で可能な限り早くに再根管治療をしたほうが予後が良いということになりますので、症状がないから様子を見たいという考え方は根管治療には危険かもしれません。

 また外科的歯内療法では、マイクロスコープを使用しない従来法による成功率は59%であるのに対し、マイクロスコープを使用した方法は94%と高い成功率を達成できると報告されています。

根管治療の成功率を高めるためには

 ではどうすれば成功率をあげられるのでしょうか。

・根管治療中は可能な限り無菌的治療を行い、術中の再感染を防ぐ。
・根管の形を壊さない繊細で精密な処置を行う。
・精度の高い修復物(被せ物)を装着し、隙間からの再感染を防ぐ。
・有効性の評価されている材料を使用する。

 
 こうしたことを徹底することにより、ご自身の歯を残せる可能性が高くなってきています。
自分の歯に勝るものはありません。

マイクロエンド(精密根管治療)について

 皆保険制度は最低限の治療を等しく受けることができる素晴らしい制度ではあるのですが、その制限事項により、残念ながら現時点での最善の治療を提供することができません。
 前述の通り、根管治療の成功率を上げるためには自費治療を選択せざるを得ないのが現状です。
当院ではマイクロスコープを使用した自費治療のマイクロエンド(精密根管治療)を提供しております。


①ラバーダムの使用による術中の再感染の防止
②マイクロスコープによる拡大視野下での治療
③歯科用CTによる根管形態の把握
④MTAセメント、バイオセラミックセメントなど、有効性の高い材料の使用
⑤精密な修復物での最終補綴(セラミック、ゴールドなど)


 質の高い治療を提供するために、2018年にUCLA大学歯学部(University of California Los Angeles School of Dentistry)の卒後教育である根管治療プログラム(Endodontic Mentorship Program)を修了しております。
 UCLA歯内療法学講座の教授陣による英語文献の集中講義によるエビデンス(科学的根拠)と、ロサンゼルスにて根管治療専門医として活躍されております清水藤太先生よる根管治療の術式を習得するプログラムです。
 マイクロスコープの使用法に始まり、ニッケルチタンファイルを使用した根管治療法から外科的歯内療法まで現時点で最高峰の知識、技術を学びました。


「最新設備」・「信頼性の高い材料」・「知識、技術の研鑽」が揃って初めて、成功率の高い医療が提供できると考えております。

マイクロエンド治療風景

精密な根管治療を行った場合の生存率

神経や歯根の治療被せ物の治療の精度文献上の5年生存率
精密な米国式根管治療(自費)高(自費:セラミックなど)91.4%
一般的な日本式根管治療(保険)高(自費:セラミックなど)67.6%
精密な米国式根管治療(自費)低(保険:銀歯など)44.1%
一般的な日本式根管治療(保険)低(保険:銀歯など)18.1%

世界的に有名な参考文献より引用 
􏰁Periapical Status of Endodontically Treated Teeth in Relation to the Technical Quality of the Root Filling and the Coronal Restoration
 H A Ray et al. Int Endod J. Jan 199

 上記の報告では、根管治療がいかに精密に行われていたとしても被せ物の精度が低ければその歯が再び感染し、抜歯に至ってしまうことがわかります。根管治療も重要ですが、精度の高い被せ物でしっかり封鎖することも同じぐらい大切となります。

費用について

根管治療の費用(税別)
前歯小臼歯大臼歯
根管治療60,000円80,000円100,000円
再根管治療80,000円100,000円120,000円
歯髄保存療法(歯髄が保存できる場合に保存を試みる方法)40,000円
診断的外科(外部のヒビの判断)20,000円
穿孔封鎖10,000円
破折ファイル除去(1ヶ所につき)30,000円
支台築造レジンコア5,000円
ファイバーコア15,000円
外科的歯内療法の費用(税別)
前歯小臼歯大臼歯
80,000円110,000円130,000円

●根管治療の費用は、治療を着手するときに半額の着手金をお支払いいただきます。残金は根管充填時にお支払いいただきます。 

●根管治療開始時に歯根破折が見つかって抜歯が決定した場合は、着手金はいただきませんが、保険診療の範囲で消炎処置を行います。


●根管治療開始後2回目以降に歯根破折が見つかったり、予後不良であったりで保存が不可能と判断された場合は、抜歯になっても着手金の返金はいたしません。

●歯髄保存療法後、3年以内に根管治療が必要になった場合の治療費は以下の通り減額いたします。
   1年以内:40,000円、1〜2年:30,000円、2〜3年以内:20,000円

●根管治療後、2年以内に外科処置が必要になった場合は外科的歯内療法の費用を半額とさせていただきます。

●外科的歯内療法の際、術中にヒビが入っていることを確認できた場合は、治療費のうち1/3をお支払いいただきます。

●術後1年以内に抜歯になり、当院でインプラント治療を選択された場合は根管治療費又は外科的歯内療法費の全額を、1〜2年以内は半額をインプラント治療費より減額いたします。

マイクロスコープ、歯科用CTの有用性

 根管治療は小さな歯の中のさらに細く複雑な根管に対しての精密で繊細な作業です。肉眼では、残念ながらほとんど見えない盲目的な治療になってしまいます。
 

約20倍に拡大できるマイクロスコープ(歯科用顕微鏡)下にて治療を行うことで、実際に目で見て確認しながら作業を行うことが可能となります。
 

 また、歯科用CTは複雑な根管の数や、曲がり具合や方向、またどの根が原因であるのかを3次元的に把握でき、根管治療を行うに当たって非常に有益な情報を得ることができます。
 

 マイクロスコープ、歯科用CTがあって初めてマイクロエンドが成立します。

Q&A

  • Q.治療時間と通院回数は?
    A. その歯の状況、病状によって異なりますが、自費マイクロエンドの場合1回45分~90分の治療時間で1〜5回かかるのが標準的です。
     保険診療は1回30分程度で5〜10回ぐらいかかります。
  • Q.治療は痛みがともなう事がありますか?
    A. 局所麻酔を使用し、痛みのないように配慮して行います。また術後も、特殊な場合を除いて、通常の日常生活に支障はありません。
  • Q.治療したら長持ちしますか?
    A. 治療に用いた材料は長期変化しませんが、歯につめもの、冠せたものの変化や、その噛み合わせや歯周病の具合によっては再治療することもまれにあります。
     したがって、治療後は歯と歯肉を清潔に保ち、 噛み合わせのバランスを良く保つことが大切 です。
     このためには、日頃の適切な口腔衛生習慣と歯科医師による定期検診をお勧めいたします。
  • Q.神経をとる必要があると言われたのですが?
    A. 根の中の神経にはある程度の抵抗力はあります。しかし、神経が狭い空間に入っていることや神経が根の中に入って来る部位が狭く血管が豊富でないなどの理由で、 一度神経に炎症が生じるとそのまま死んでいくことが多くあります。
      激しい痛みがあったり、神経の部屋が見えてしまうくらい大きな虫歯があったりする場合は神経をとる必要があります。
     痛んでいた歯の神経が死んでいくと、一時的に痛みは和らぐこともあり、 患者様が感じる症状と歯の状態が一致しないこともあります。
  • Q.神経をとるのに大きな穴が開くのですが、それほど削って大丈夫ですか?
    A. 歯は構造上内部が軟らかいので、虫歯は外から見えている以上に中で広がっていることが多いのです。 
     そこで悪いところはすべて取り、さらに残った部分がかみ合わせの力で割れないように形を整えると大きな穴が開いたように感じますが、歯を残して治療していくための必要な処置なのです。
  • Q.根の先に膿が溜まっていると言われたのですが?
    A. 口の中から根管に細菌が入って増殖すると、根の先端の歯髄の入り口を通ってからだの中に細菌が広がります。 細菌などが入ってくると身体は免疫反応で対応します。
     感染が強い場合は比較的早期に腫れたり痛みが出たりします。 しかし、根の中の感染は身体に対して弱い慢性的な刺激となることが多いため、 身体は内部に細菌が入ってこないように堤防のような防御帯を作ります。 これが根の先にできる病気(根尖病変)としてレントゲンで確認されます。 根の先の周りの骨が溶けるので、レントゲン写真では黒く写ります。 多くの場合、病気の初期の段階では症状はありません。
     原因は根の中の細菌などの感染なので、 根の中を掃除する根管治療が治療の第一選択になります。
  • Q.根の先に病気ができているけれど確実に治るとは限らないと言われたのですが、どうしてですか?
    A. 根の先にできた病気の原因は根管の中の細菌であり、根管治療ではそれを取り除く治療を行います。 しかし、歯の根管はまっすぐな管ではなく、曲がっていたり、枝分かれしていたりするため、 一度細菌に感染してしまった根管を完全に無菌化することは非常に困難です。 
     また、根の先が溶けてしまい根の表面に細菌が住み着いてしまう状態になることもあります。 この状態では根管からの掃除では細菌を取り除くことができません。 その他さまざまな原因で、一度症状が治まっても再発する場合もあります。
     これまでの報告では根の先に病気のある歯の根管治療の成功率は、40~80%程度とされています。 
  • Q.治療期間中にすごく腫れたのですが、大丈夫ですか?
    A. 根の先は身体の中につながっていますので、根の中の細菌などの感染源を除去する根管治療では、 一時的に細菌などが身体の中に入ります。すると身体の方では入ってきた細菌などに対して免疫反応が生じて、身体の均衡を保とうとします。 この反応の結果、歯がしくしくしたり浮いた感じがしたり、場合によっては根の先の歯肉が腫れたりすることがあります。 
     症状が軽度なものは3~4割程度の確率で生じるとされ、通常は1週間程度で自然に治まります。 一方、残念ながら根の先の歯肉が腫れたり、ズキズキした痛みを伴う症状 (フレアーアップと呼ばれています)が生じることも数%の確率であります。 この場合は洗浄や抗生物質や鎮痛剤の服用などの処置が必要になります。 
     いずれの症状が出ても、根管治療の成功率には影響がないとされています。
  • Q.根の治療のあとに削ってかぶせると言われたのですが?
    A. 根の治療(根管治療)を行うと、歯は筒状になり、かみ合わせの力などの外力により割れやすくなります。 そこで、かみ合わせの力を分散させるために歯を削って歯をおおうようにかぶせる治療が一般的に選択されます。
     歯に接着する材料の進歩により、 前歯などではかぶせるのではなく穴を詰める治療が行える場合もあります。 ただし、神経を取った歯は詰め物が欠けても痛みが出にくいので虫歯が進行しても気づかず、 大きな割れにつながってしまうこともあり、注意が必要です。 
     いずれにしても、根管治療が終了した歯を長持ちさせるためには定期的な検診が重要です。
  • Q.根の治療が終わっても咬むときに痛むのですが?
    A. 根の治療で歯の内部の神経は取り除きますが、歯のまわりにも神経があります。 根の治療後程度の差はありますが、このまわりの神経に一時的に痛みが出たり過敏になったりすることがあります。
     もともと痛みが続いていた歯の場合は、 しばらく痛みが続く場合もあります。
    時間経過とともに落ち着いてくることが多いです。
  • Q.根の中に土台が入っていて治療が出来ないと言われました。歯肉を切って根の先の手術をすると言われましたが、どのようにするのでしょうか?
    A. 歯の中にしっかりとした土台が入っている場合、 再治療のために土台を除去しようとすると根にヒビが入ったり、折れたりすることがあります。
      歯を長持ちさせるためのメリットがあると考えられる場合に、 通常の歯の頭の方からではなく、逆に根の先(根尖)の方から治療する手術法があり、外科的歯内療法と呼ばれています。歯肉を切開して根の先から感染した部分を取り除きます。
  • Q.根の中に金属が入っていると言われたのですが?
    A. 根の中の根管は曲がっていたり、枝分かれしていたりするため、 治療用の器具が途中で折れて根管の中に残ることがあります。 研究報告では、数%の確率で生じるとされています。 
     根管治療に使用する器具は通常、ステンレス製やニッケルチタン製であり、 根管の中に残っても溶けたり腐蝕したりすることはなくほとんど変化しないと考えられます。
     したがって、根の中に金属が入っていること自体が身体に影響をおよぼすことはほとんどありません。
     一方、根管治療が成功するかしないかは、細菌などの感染物質が根管にどの程度存在し、 それが身体にどれくらい影響するかにより決まります。 これまでの報告では根管の中の金属の存在の有無は治療成績に影響しないとされています。
     治療においては、金属を除去できる場合は除去を試みます。 しかし、除去することによって根を傷めてしまう恐れがある場合はあえて除去せずに 根管治療を完了する場合もあります。
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